xx大学在读学生因私出国出境申请表.doc

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xx大学在读学生因私出国出境申请表

姓名

班级

所在学院

学号

出生日期

出生地

身份证号

联系电话

出国出境事由

□旅游□探亲□游学□其他事由()

出国出境期限

年月日至年月日

国别或地区

持有证件种类

□证照待办□护照□往来港澳通行证□往来台湾通行证

证件号码

签发地

有效期

至年月日

经费来源

□自费□其他()

家庭住址

邮政编码

国内紧急联系人

国内紧急联系电话

家长

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