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基层慢病管理小组活动组织制度

组长由社区卫生服务中心公共卫生科负责人担任，统筹年度慢病管理活动计划制定，对接属地街道、社区居委会协调活动场地、宣传动员资源，每季度牵头开展活动效果复盘，协调解决活动开展过程中的人员调配、物资申请等问题，对辖区慢病患者规范管理率、血压血糖控制达标率、活动参与率等核心指标负总责。小组成员包含注册全科医师、公共卫生医师、社区护士、健康管理师及各社区网格专员、村卫生室村医，其中全科医师负责每次活动的专业内容筹备，承担慢病用药指导、并发症筛查技术支持、个性化干预方案调整、现场诊疗疑问解答等工作，对参与活动患者的医疗建议准确性负责；公共卫生医师负责活动前慢病患者分类梳理、名单核对，活动过程中健康档案动态更新，活动后随访跟踪、数据统计上报及辖区慢病流行趋势分析，为活动内容优化提供数据支撑；社区护士负责现场血压、血糖、血氧、肺功能初筛等基础指标检测，做好检测记录留存，协助全科医师开展足背动脉搏动检测、眼底初筛等并发症筛查辅助工作，承担低盐膳食搭配、慢病康复操带练等健康生活方式实操指导工作；健康管理师负责科普折页、短视频等宣传物料制作，设计知识问答、患者经验分享等互动环节，统筹行动不便慢病患者的上门随访计划安排；社区网格专员、村医负责各自服务范围内慢病患者的通知动员，重点覆盖独居、高龄、无智能设备使用能力的患者，逐人告知活动时间、地点及注意事项，同步收集患者健康需求，