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科室医疗不良事件登记及整改记录

2024年3月12日14:27，神经内科住院部3床患者张XX，男，72岁，诊断急性脑梗死、2型糖尿病，责任护士李XX执行餐前胰岛素皮下注射时，误将同病房5床患者的门冬胰岛素30注射液30单位注射给该患者，患者当时餐前血糖8.7mmol/L，注射后1小时复测血糖3.2mmol/L，出现心慌、出汗症状，立即给予50%葡萄糖注射液20ml静脉推注，15分钟后复测血糖5.9mmol/L，症状缓解，后续连续监测血糖72小时均波动在4.6-8.2mmol/L，未出现后续不良反应。上报人李XX，上报时间2024年3月12日15:02，事件等级为一般不良事件（Ⅳ级），事件分类为给药错误。

原因核查：责任护士李XX当日分管8名患者，其中3名危重患者，当日午间临时加派3例新入患者，工作负荷过载，执行操作时未严格落实三查七对，仅核对了床号旁的胰岛素用药标识，未核对患者腕带、床头卡姓名信息；当日搭班的治疗护士王XX摆放药物时，将3床、5床的胰岛素注射器相邻摆放，未做明显标识区分，为错误给药埋下隐患。科室原有胰岛素注射执行流程未明确要求高警讯药物双人核对环节，仅要求单人核对后即可执行，针对午间高峰时段患者给药集中、人员不足的情况未制定弹性补位预案，午间仅安排1名责任护士、1名治疗护士值守，无法满足集中给药时段的核对需求。病房高警讯药物存放未做分区标识，不同患者的同类别高警讯药