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文书模板-医疗纠纷申请书.docx

文书模板-医疗纠纷申请书.docx

    会计实操文库

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    文书模板-医疗纠纷申请书

    申请人：

    姓名：[申请人姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁

    身份证号码：[申请人身份证号码]

    联系电话：[申请人手机号码]

    联系地址：[申请人详细通讯地址]

    与患者关系：[如：患者本人/患者配偶/患者子女，需注明患者姓名（若申请人非患者本人）]

    患者基本信息（若申请人非患者）：姓名[患者姓名]，性别[男/女]，年龄[X]岁，身份证号码[患者身份证号码]，就诊时住址[患者就诊时住址]

    被申请人（医疗机构）：

    单位名称：[医疗机构全称，如：XX市XX区人民医院]

    统一社会信用代码

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