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医疗卫生行业康复科康复治疗师康复治疗操作手册

第1章康复评估与诊断

1.1患者基本信息采集与主诉分析

在正式进入临床操作前，首先需建立标准化的患者档案记录，包括姓名、年龄、性别、职业、既往病史（如高血压、糖尿病、中风史等）、过敏史及近期用药情况，确保所有数据录入电子病历系统的唯一标识符准确无误。主诉分析是评估的起点，需引导患者用“时间+症状+持续时间”的公式描述核心问题，例如“左下肢无力3天”，并立即追问伴随症状（如疼痛、麻木、发热）及诱发因素（如行走、站立、咳嗽），以区分器质性疾病与功能性障碍。

采集主诉时，必须采用开放式提问技巧，避免使用“是不是”、“对不对”等封