医疗行业护理部护士医疗文书书写规范手册（执行版）.docx

医疗行业护理部护士医疗文书书写规范手册（执行版）

第1章护理文书书写基础规范

1.1文书结构与格式要求

护理文书必须遵循“时间、地点、人物、事件、结果”（5W1H）的逻辑架构，确保医疗行为全过程可追溯。在书写电子病历时，需严格按照系统预设的模板结构录入，不得随意篡改模板标题。若遇特殊情况需调整结构，必须使用系统提供的“结构自定义”功能，并同步更新文书索引表，确保检索逻辑不乱。文书首页应包含患者基本信息（姓名、性别、年龄、床号、住院号）、科室名称、住院天数及入院诊断。入院记录需在患者入院24小时内完成，入院记录单上必须明确标注“入院诊断”栏，并依据入院记录单上的诊断名称填写，严禁