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2025年病历书写基本规范与病历管理制度

引言

病历作为医疗活动的原始记录，是医疗质量与安全管理的核心载体，也是医患沟通、医疗纠纷处理、医学教研及医保支付的重要依据。随着医疗技术的飞速发展、医疗管理体系的不断完善以及信息化建设的深度融合，对病历书写的规范性和病历管理的精细化提出了更高要求。2025年版《病历书写基本规范与病历管理制度》（以下简称《规范与制度》）在既往版本的基础上，结合最新法律法规、行业发展趋势及临床实践需求，进行了系统性修订与完善，旨在进一步提升病历质量，保障医疗安全，维护医患双方合法权益。本版《规范与制度》强调以患者为中心，突出真实性、准确性、完整性、及时性和规范性原则，同时强化了信息化条件下的病历管理要求。

第一部分病历书写基本规范

一、基本要求

1.真实性与客观性：病历书写必须实事求是，如实反映患者的病情、诊疗经过及各项检查结果。严禁虚构、篡改、隐匿、伪造或违规销毁病历资料。记录者对其书写内容的真实性负责。

2.准确性与科学性：病历内容应准确无误，使用规范的医学术语、通用的外文缩写和中文书写。诊断及治疗方案的记录应基于医学科学原理和临床证据。

3.完整性与系统性：病历记录应包含患者诊疗过程中的所有重要信息，从入院到出院（或死亡）的各个环节均应完整记录，形成一个有机整体。

4.及时性与规范性：各项记录应在规定时限内完成。首次病程记录应在患者入院