医疗行业康复科理疗师康复训练操作手册.docx

医疗行业康复科理疗师康复训练操作手册

第X章康复评估与诊断

1.1患者基本信息采集与病史分析

首先需建立标准化的患者档案，记录姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况及主要既往病史，这是后续所有诊疗决策的基础依据。必须详细采集主诉信息，包括患者对症状发生的时间、性质、频率以及缓解或加重的具体诱因，例如“右上肢疼痛在夜间休息时加重，晨起僵硬感明显”。

结合查体结果补充既往手术史、外伤史、长期用药情况（如长期服用阿司匹林或激素类药物）及过敏史，以排除药物或手术引发的继发性损伤。系统梳理现病史，涵盖症状出现的渐进过程、是否伴随发热、咳嗽、跌倒或意识改变等伴随症状，区分是急性发作还是慢性迁延。重