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慢性病签约服务管理小组工作制度

组长由社区卫生服务中心分管公共卫生及基本医疗的副主任担任，每月1号固定牵头召开小组工作例会，逐一梳理上月签约慢病患者的随访完成率、规范管理率、血压/血糖控制达标率、续约率、群众满意度5项核心指标，拆解当月工作任务到具体责任人，对滞后超过5%的任务节点制定针对性整改方案，统筹协调对接辖区医联体上级医院慢病专科专家的下沉坐诊、远程会诊、双向转诊资源，审核慢病签约服务专项经费的发放明细、人员绩效考核结果，对特殊困难慢病患者的上门服务申请、爱心赠药申请、医保费用减免申请做最终审批。

小组成员包含全科医师、公共卫生医师、慢病专科护士、健康管理师、社区网格员/村医五类岗位，各岗位权责细化到人：每名全科医师对应负责300-500名签约慢病患者，对首次签约的患者需在3个工作日内完成初次健康评估，建立专属慢病管理档案，内容涵盖完整病程记录、既往用药史、药物过敏史、并发症筛查结果、生活习惯评估、家族病史六大类，每周至少安排2个半天在慢病专属门诊坐诊，接诊签约患者的日常问诊、用药方案调整，对血压、血糖连续2次测量不达标的患者每2周随访1次，指标连续稳定达标的患者每1个月随访1次，随访可采取电话问询、上门服务、门诊复诊任意方式，每次随访获取的健康数据需在24小时内录入区域公共卫生服务信息系统，严禁漏登、错登、迟登，数据误差率不得超过2%。公共卫生医师每月初比对疾控中心下发的