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胸腰椎骨折中医护理个案

一、患者基本情况

患者姓名：王某

性别：男

年龄：45岁

入院时间：2025年10月15日

主诉：高处坠落致腰背部疼痛伴活动受限6小时。

现病史：患者6小时前在工地施工时不慎从约3米高处坠落，臀部先着地，当即感腰背部剧烈疼痛，活动受限，无法站立及行走，伴双下肢麻木感，无头晕、头痛、恶心、呕吐，无大小便失禁。由工友送至我院急诊，行腰椎X线片示：腰1椎体压缩性骨折，压缩程度约1/3；腰椎CT示：腰1椎体前柱压缩性骨折，骨块无明显移位，椎管未见狭窄。急诊以“腰1椎体压缩性骨折”收入我科。

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物、食物过敏史。

个人史：生于原籍，久居本地，否认疫区、疫水接触史，否认吸烟、饮酒史。

家族史：否认家族性遗传病史。

入院查体：T36.5℃，P80次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，精神可，痛苦面容，被动体位。腰背部肌肉紧张，腰1椎体棘突处压痛、叩击痛明显，腰椎活动受限（前屈、后伸、侧屈均受限）。双下肢感觉、运动正常，肌力V级，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：腰椎X线片（2025-10-15）：腰1椎体压缩性骨折，压缩程度约1/3。腰椎CT（2025-10-15）：腰1椎体前柱压缩性骨折，骨块无明显移位，椎管未见狭窄。

二、护理评估