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微创手术知情同意书模板.docx

微创手术知情同意书模板.docx

    微创手术知情同意书模板

    一、患者及相关人员基础信息

    姓名：性别：□男□女年龄：岁身份证号：

    住院号/门诊号：床号：联系电话：

    居住地址：

    授权委托人/法定代理人：与患者关系：

    授权委托人身份证号：联系电话：

    术前明确诊断：1.2.3.4.

    拟实施微创手术名称：手术部位：

    拟实施麻醉方式：□全身麻醉□椎管内麻醉□区域阻滞麻醉□局部麻醉□其他

    主刀手术医师：职称：助手医师：

    二、经治医师知情告知内容

    （一）病情概述及微创手术说明

    根据您的临床表现、影像学检查、实验室检查及专科查体结果，目前诊断已明确，您所患疾病需通过手术干预达到诊断或治疗目的。本次拟选择的微创手

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