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2025年保险业理赔部核赔员案件定损处理手册

第1章

基础理论与核赔原则

1.1保险法与行业核赔准则解读

依据《中华人民共和国保险法》第二十条规定，保险标的的保险价值或者保险金额不得超过保险价值或者保险金额的百分之九十，超过的部分不予赔偿。在定损实务中，这意味着核赔员在计算赔偿金额时，必须首先对被保险人申报的保额进行合规性审查，若发现保额超过实际可保价值20%的部分，必须在核赔系统中自动标记并剔除，严禁直接按全额赔付。行业核赔准则要求遵循“最大诚信原则”和“损失补偿原则”。具体到操作层面，核赔员需对照《保险法》第五十五条关于“保险金额不得超过保险价值”的条款，核对保单条款中的免责条款（如故意行为、战争等）；同时，需依据行业通用的《核赔操作指引》，逐条比对被保险人提供的事故报告与保单信息，确保无遗漏、无夸大。

在数据合规方面，核赔依据必须来源于官方备案的保险单证，严禁使用非官方渠道获取的二手信息或未经核实的第三方数据。核赔系统作为核心工具，其内置的“黑名单库”和“黑名单库”（如既往症、既往病史库）是核赔员进行初筛的第一道防线，任何不符合库内标准的案件，系统会自动拦截并提示人工复核。针对复杂的商业保险（如健康险、车险），核赔员需严格区分“法定责任”与“商业约定责任”。例如，在车险定损中，若事故由被保险人单方过失造成，依据《道路交通安全法》第七十六条，保险公司仅承担不超