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村级残疾人家庭生活状况调查与评估试题及答案

村级残疾人家庭生活状况调查试题

第一部分：残疾人基本信息

1.残疾人姓名：________性别：□男□女年龄：________岁

2.残疾类型（可多选）：□视力残疾□听力残疾□言语残疾□肢体残疾□智力残疾□精神残疾□多重残疾

3.残疾等级（按《残疾人残疾分类和分级》GB/T26341-2010）：□一级□二级□三级□四级

4.残疾发生时间：□先天□0-6岁□7-18岁□19-45岁□46岁以上

5.是否持有《中华人民共和国残疾人证》：□是（证件号：________）□否（未办证原因：________）

第二部分：家庭基本结构

6.家庭总人口：________人（其中60岁以上老人：________人；18岁以下未成年人：________人；其他残疾人：________人）

7.家庭成员关系（填写称谓及职业）：

①________（与残疾人关系）：职业□务农□外出务工□本地打零工□无业□退休□其他________

②________（与残疾人关系）：职业□务农□外出务工□本地打零工□无业□退休□其他________

8.家庭居住情况：□自有住房（房屋类型：□土坯房□砖瓦房□楼房□其他________）□租房（月