腹腔微创手术后护理个案.docVIP

腹腔镜胆囊切除术后护理个案报告

一、病例基本资料

患者姓名：张XX

性别：女

年龄：45岁

住院号：2025061208

入院时间：2025年6月12日

出院时间：2025年6月16日

主诉：反复右上腹疼痛1年，加重伴恶心1周。

现病史：患者1年前无明显诱因出现右上腹隐痛，进食油腻食物后加重，偶伴右肩背部放射痛，未规律治疗。1周前疼痛加剧，伴恶心、呕吐胃内容物1次，无发热、黄疸，遂至我院就诊。

既往史：高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片（30mgqd），血压控制在130/80mmHg左右；否认糖尿病、冠心病史，无手术、外伤及药物过敏史。

体格检查：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg。右上腹压痛（+），墨菲氏征（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

辅助检查：

腹部超声：胆囊大小9.2×4.5cm，壁增厚（0.4cm），腔内可见多个强回声团，最大直径1.2cm，后方伴声影，胆总管无扩张。

血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞百分比62%；肝功能、凝血功能、电解质均正常。

诊断：慢性胆囊炎急性发作、胆囊结石。

治疗方案：全麻下行腹腔镜胆囊切除术（LC）。

二、术前护理评估与干预

（一）护理评估

生理评估：患者右上腹疼痛VAS评分5分（0-10分），睡眠受影响（每晚睡眠4-5小时）；因疼痛食欲下降，近1周体重减轻1k