文书模板-转诊申请书.docx

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文书模板-转诊申请书

尊敬的[当前就诊医院名称,如:XX市第一人民医院]医务科/[主治医生姓名及职称,如:李XX主任医师]:

您好!

申请人[申请人姓名],系患者[患者姓名]的[亲属关系,如:配偶/子女/本人(患者本人申请时填写)],身份证号码:[申请人身份证号码],联系电话:[申请人手机号码]。患者[患者姓名],性别[男/女],出生于[患者出生日期],身份证号码:[患者身份证号码],现住地址:[患者居住地址],于[入院/就诊日期,如:2025年11月1日]因[初步诊断病症,如:“突发

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