2025年医疗行业护理部护士床旁护理记录手册.docxVIP

2025年医疗行业护理部护士床旁护理记录手册

第1章基础护理评估

1.1患者入院评估与身份核对

严格执行“三查八对”制度，核对患者姓名、住院号、床号、年龄、性别及诊断，确认床旁病历与电子病历信息一致，防止身份混淆。使用标准入院评估表（如ADL评估表）记录患者进食、睡眠、如厕等日常生活能力现状，并询问既往史中是否有过敏史或特殊用药禁忌。

详细询问主诉症状，包括疼痛性质（锐痛、钝痛）、部位、持续时间、缓解因素及加重因素，并观察患者神志、瞳孔及肢体活动度。重点评估生命体征稳定性，特别是体温变化趋势、心率变异性及呼吸频率，结合既往病史判断是否存在感染或心功能不全。进行皮肤初步巡视，记录有无压疮、擦伤或皮疹，特别是长期卧床患者受压部位的皮肤颜色、湿度及有无红肿热痛。

收集并记录实验室检查初步结果，如血常规中的白细胞计数、C反应蛋白（CRP）及凝血功能指标，为后续治疗提供数据支持。

1.2生命体征监测与异常识别

连续24小时监测血压、心率、呼吸频率及血氧饱和度，记录在床上的变化趋势，特别是夜间静息状态下的心率是否异常偏快。识别早期休克征象：如皮肤湿冷、花斑纹出现、毛细血管再充盈时间延长（3秒）及意识模糊，立即启动急救流程。

监测血糖值，针对糖尿病患者记录空腹及餐后2小时血糖，关注高血糖引起的多饮、多尿及脱水症状。评估呼吸功能，观察呼吸节律是否均匀、