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Gleeve 格列卫 患者援助项目 使用指南.pdf

Gleeve 格列卫 患者援助项目 使用指南.pdf

    格列卫再次申请患者资料邮寄清单

    1、《中华慈善总会格列卫患者援助项目申请人医学条件确认表》（1份）

    2、《中华慈善总会格列卫患者援助项目患者知情同意书》（1份）

    3、《中华慈善总会格列卫患者援助项目再次申请表》（1份）

    4、患者本人有效期内的二代身份证正反面复印件（1份）

    （注：未成年患者需要提供本人身份证（户口本）复印件，及患者父母身份证复印件）

    5、报告单复印件：

    慢性髓性白血病（CML)：近半年内外周血检查报告单或分子生物学检查报告单或细胞

    遗传学检查报告单（1份）

    急性淋巴细胞白血病（Ph+ALL)

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