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色素痣切除术后护理查房记录

一、病例汇报

患者基本信息

姓名：张XX性别：女年龄：32岁床号：15床住院号：2025120015

入院诊断：面部色素痣（右侧颧部，直径约0.8cm）

手术情况：2025年12月18日在局部麻醉下行“色素痣切除术+美容缝合术”，手术时长25分钟，术中出血约5ml，术后安返病房。

术后医嘱：

一级护理（术后24小时），二级护理（术后24小时后）

流质饮食（术后6小时）→普食

头孢呋辛酯片0.25gpobid（预防感染，共3天）

复方多粘菌素B软膏外涂患处tid

术后第3天换药，术后7天拆线

当前病情（术后第2天）：

患者神志清楚，精神状态良好，生命体征平稳（体温36.5℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg）。主诉术区轻微胀痛（VAS评分2分），无渗血、渗液，敷料干燥固定。未出现头晕、恶心、发热等不适。

二、护理评估

（一）生理评估

术区情况：右侧颧部敷料覆盖完整，无渗血、渗液，周围皮肤无红肿、皮温升高。触诊术区无明显压痛，未触及皮下硬结或波动感。

疼痛评估：患者诉术区胀痛，呈间歇性，活动面部肌肉（如说话、微笑）时略有加重，VAS评分2分，无需使用止痛药物，可通过分散注意力缓解。

饮食与排泄：术后6小时已进食温凉流质（米汤、藕粉），今日改为普食，食欲良好，未进食辛辣、刺激性食物。排便1次，性状正常；尿量约120