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2025年医院病案室医师病历书写规范手册

第1章病历书写基本原则与档案管理

1.1病历书写核心要素与法律依据

法律依据的刚性约束：医师在书写病历时，必须严格依据《中华人民共和国医师法》、《医疗纠纷预防和处理条例》以及国家卫生健康委员会发布的《病历书写基本规范》（2010年版，2022年修订）作为最高准则。例如，在记录患者主诉时，不能仅凭“肚子疼”三个字，而必须依据《临床诊疗指南：消化系统疾病》中关于腹痛病因的鉴别诊断标准，明确写出“腹痛伴恶心呕吐，持续3小时，伴有发热，初步考虑急性胃肠炎”，否则该记录将被视为不符合法律要求的无效文书。核心要素的完整性要求：病历必须包含主