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血液透析室质量管理考核标准解析(2025年院最新版)

第一章总则与定位

1.1制定依据

《医疗机构血液透析室管理规范（2022）》《血液净化标准操作规程（SOP2023）》《医疗质量管理办法》《医疗纠纷预防与处理条例》《三级医院评审标准（2022版）》《患者安全目标（2025版）》以及本省《血液透析质控中心年度考核细则（2025）》共同构成本标准上位法。凡本标准与上位法冲突，以上位法为准；上位法未规定者，以本标准补充。

1.2适用范围

适用于本院血液透析室（含主院区、分院区、卫星透析中心）所有在岗人员、外包维保单位、第三方检验机构及临时进修人员。

1.3质量定位

以“零感染、零事故、零非计划下机”为终极目标，将透析室打造成“血管通路安全中心、容量精准管理中心、并发症预警中心、患者教育中心”四位一体的区域标杆单元。

第二章组织与职责

2.1三级质控架构

院级：医疗质量管理委员会下设“血液净化质量与安全管理专业委员会”（简称“院血净专委会”），主任委员由分管副院长担任，秘书室设在医务部，每季度召开一次专题会议。

科级：透析室成立“科室质量与安全管理小组”（QMT），组长由科主任担任，副组长由护士长、感控医生、工程技师担任，每月第一工作日召开例会。

班组：每班设“质控责任人”1名，由当班最高年资护士担任，负责当班实时质控数据填报与异常直报。

2.2岗位质量清单（RACI）