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脊椎骨质增生患者康复护理个案

一、病例基本资料

患者姓名：张XX

性别：女

年龄：62岁

职业：退休教师

入院时间：2025年3月15日

主诉：反复腰背部疼痛伴左下肢麻木3年，加重1周。

现病史：患者3年前无明显诱因出现腰背部酸痛，劳累后加重，休息后缓解，未予重视。1周前因弯腰搬重物后症状加重，腰背部疼痛剧烈，伴左下肢放射性麻木，行走困难，夜间痛醒，遂来我院就诊。

既往史：高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制良好；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、外伤史。

体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。腰椎生理曲度变直，L4-L5棘突旁压痛明显，左侧直腿抬高试验阳性（30°），左下肢肌力Ⅳ级，感觉减退。

辅助检查：腰椎X线片示L4-L5椎体边缘骨质增生，椎间隙变窄；腰椎MRI示L4-L5椎间盘突出，压迫左侧神经根，伴椎体骨质增生。

诊断：腰椎骨质增生伴椎间盘突出症。

二、护理评估

（一）身体评估

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估疼痛程度，患者疼痛评分为7分（重度疼痛），疼痛性质为刺痛、放射痛，主要位于腰背部及左下肢。

运动功能评估：患者左下肢肌力Ⅳ级，行走时需借助拐杖，步态不稳。

感觉功能评估：左下肢小腿外侧及足背感觉减退。

（二）心理社会评估

患者因疼痛影响日常生活，担心病情加重导致瘫痪，出现焦虑、抑郁情绪，睡眠质量差