253胸痛患者终止治疗、离院知情同意书-副本.docxVIP

253胸痛患者终止治疗、离院知情同意书-副本

患者基本信息：

*姓名：_______________性别：_____年龄：_____岁

*住院号/门诊号：_______________

*主要诊断（初步诊断）：胸痛原因待查（考虑可能：急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、气胸、心包炎、消化系统疾病、胸壁疾病或其他原因）

声明：

患者_______________（姓名）因“胸痛”于_______年_______月_______日_______时_______分在我院_______（科室/门诊/急诊）接受诊疗。经医生初步评估及相关检查（如心电图、心肌酶学、影像学检查等，具体已行检查项目可附后），目前诊断尚未完全明确/治疗尚未达到预期目标/病情仍存在不稳定因素。

医护人员已向患者本人及/或其授权家属（姓名：___________，与患者关系：___________，联系方式：___________）详细解释了患者目前的病情状况、初步诊断、建议的诊疗方案（包括但不限于进一步检查、住院观察、药物治疗等）以及预期可能的治疗效果。

鉴于患者目前的情况，医生明确告知：胸痛可能是多种严重甚至危及生命的疾病的临床表现，如急性心肌梗死、主动脉夹层、肺动脉栓塞、张力性气胸等。在未明确诊断、病情未稳定或未完成规范治疗的情况下，终止当前治疗并离院，可能