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心房颤动筛查问卷.docx

心房颤动筛查问卷.docx

    心房颤动筛查问卷

    本问卷用于心房颤动患病风险筛查与早期诊断评估，所有信息严格保密，结果仅用于房颤风险分层与健康指导，请您根据实际情况如实填写。

    第一部分人口学与基本信息

    1.您的年龄：

    ①＜40岁②40-49岁③50-59岁④60-64岁⑤65-74岁⑥75-84岁⑦≥85岁

    2.您的性别：

    ①男②女③其他

    3.您的身高：cm您的体重：kg

    ≥28kg/m2为肥胖，肥胖人群房颤发病风险是正常体重人群的1.5-2倍）

    4.您的腰围：cm

    5.您的民族：

    ①汉族②少数民族

    6.您的文化程度：

    ①小学及以下②初中③高中/中专④大专/本科⑤硕士及以上

    7.您

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