管道滑脱专项分析实用资料.docx

流而造成不良事件发生。二、导管相关不良事件鱼骨图原因分析三、整改措施(1)计划1.护理部修订管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案；2.

流而造成不良事件发生。二、导管相关不良事件鱼骨图原因分析三、整改措施(1)计划1.护理部修订管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案；2.护士指导病人及其家属

预防管路滑脱的健康宣教；3.加强滑脱防范措施；4.弹性排班。(2)实施制订活动方案①成立防管道滑脱护理小组：制订小组职责小组由护士长、组长高年资的护师3人组成职

(GCS)≥5分、镇静躁动评分≥5分、小儿、高龄病人(70岁)、曾有过意外拔管经历者；②高危环节：谵妄躁动、管道固定或连接不妥、翻身或