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妇产科临床诊疗技术规范与操作规程

对初诊患者，必须详细询问年龄、孕产史，末次月经及前次月经时间，有无避孕方式，既往妇科病史、手术史、慢性病史、家族遗传病史，尤其对于异常阴道出血患者，要明确出血时间、出血量、出血性状、与月经周期的关系，有无伴随腹痛、发热、阴道排液，绝经后患者必须询问绝经年龄、有无激素补充治疗史，对于孕产期患者，要从备孕期开始追问，有无叶酸补充史，有无不良孕产史，孕期有无毒物射线接触史，早孕期有无阴道出血、腹痛、发热、用药史，每次产检的血压、血糖、超声结果要逐一核对，核对孕周必须根据早孕期超声顶臀径结果纠正，不能仅根据末次月经推算。体格检查首先测量生命体征、体重、BMI，计算体质指数，对于妇科检查，未婚非经期患者优先选择肛诊，必须经阴道检查的要提前向患者及家属说明检查必要性，取得知情同意后方可操作，经期除非异常大量出血需明确原因，否则避免侵入性操作，检查前嘱患者排空膀胱，一次性臀垫、窥阴器必须一人一换，窥阴器涂抹水溶性润滑剂，操作动作轻柔，按照顺序逐步暴露阴道壁、宫颈，观察阴道分泌物性状、量、色泽，有无异常异味，宫颈大小、形状、质地，有无糜烂样改变、息肉、接触性出血、赘生物，之后行双合诊检查，检查子宫位置、大小、质地、活动度，有无压痛，双侧附件区有无增厚、包块、压痛，发现包块要详细描述大小、质地、活动度、与周围组织的关系，三合诊主要用于怀疑盆腔恶性肿瘤、深部子宫内膜异