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脑疝患者个案护理

一、病例介绍

患者男性，58岁，因突发剧烈头痛、呕吐伴右侧肢体无力2小时入院。患者既往有高血压病史10年，血压控制不佳，最高达180/110mmHg。入院时查体：体温36.8℃，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压170/100mmHg，意识模糊，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径约5mm，对光反射消失，右侧瞳孔直径约3mm，对光反射迟钝，右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力5级，病理征未引出。头颅CT检查提示：左侧基底节区脑出血，出血量约50ml，中线结构向右侧偏移约1cm，左侧侧脑室受压明显。初步诊断为：左侧基底节区脑出血并脑疝形成。

二、护理评估

（一）生理功能评估

意识状态：采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）评估患者意识状态，患者入院时GCS评分为8分（睁眼反应2分，语言反应3分，运动反应3分），提示中度昏迷。

生命体征：患者血压较高，存在颅内压增高的风险，需密切监测血压变化。同时，需关注患者的呼吸、脉搏、体温等生命体征，及时发现异常情况。

神经系统体征：患者双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔散大，对光反射消失，右侧瞳孔对光反射迟钝，提示脑疝形成，压迫动眼神经。右侧肢体肌力2级，左侧肢体肌力5级，存在肢体偏瘫症状。

其他生理功能：患者入院时无明显呼吸困难，但需评估患者的呼吸道通畅情况，防止因呕吐物误吸导致窒息。同时，需评估患者的吞咽功能、排泄功能等，为后续护理提供依据。

（二）心理