病历的委托书模板(3篇).docxVIP

第1篇

尊敬的医院/诊所相关部门：

我，[委托人姓名]，性别[性别]，身份证号码[身份证号码]，现居住于[住址]，因[委托人姓名]患有[疾病名称]，病情较为严重，需要接受专业的治疗。鉴于本人目前因[具体原因，如：工作繁忙、异地居住、身体原因等]无法亲自陪同就医，特此委托[受委托人姓名]，性别[性别]，身份证号码[身份证号码]，与我共同前往医院/诊所，协助我完成以下事项：

一、就医陪同

1.受委托人需在[具体日期]陪同我前往[医院/诊所名称]，办理入院手续；

2.受委托人需全程陪同我进行各项检查、治疗和手术；

3.受委托人需协助我处理与医生、护士及医院其他工作人员的沟通事宜。

二、治疗事项

1.受委托人需按照医生的建议，协助我进行药物治疗、物理治疗、康复训练等；

2.受委托人需定期向[委托人姓名]报告我的病情及治疗效果；

3.受委托人需密切关注我的身体状况，如有异常情况，立即通知[委托人姓名]并采取相应措施。

三、费用管理

1.受委托人需妥善保管好我的医疗费用单据，并及时向[委托人姓名]报告费用支出情况；

2.受委托人需协助我向医保部门申报医疗费用，确保报销手续的顺利进行；

3.受委托人需在[委托人姓名]授权范围内，代为支付必要的医疗费用。

四、其他事项

1.受委托人需遵守医院/诊所的各项规章制度，尊重医护人员和患者的权益；

2.受委托人需保持与[委托人姓名]的