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慢病入户随访服务流程及质量考核标准

第一章总则

为规范辖区内慢性非传染性疾病患者的健康管理工作，提高基本公共卫生服务的均等化水平，确保慢病入户随访服务的专业性、规范性与真实性，特制定本服务流程及质量考核标准。本细则旨在通过标准化的操作流程，实现对高血压、2型糖尿病等重点慢病患者的动态监测与长期管理，同时通过科学的质量考核体系，倒逼服务质量提升，切实降低慢病并发症发生率，减轻患者医疗负担，提升居民健康素养与生活质量。

本标准适用于辖区内承担基本公共卫生服务项目的基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院）及所辖社区卫生服务站、村卫生室。所有参与慢病管理的全科医生、公卫医师、护士及乡村医生均需严格遵照执行。

第二章服务对象与频次界定

慢病入户随访服务主要针对辖区内确诊的原发性高血压和2型糖尿病患者。对于纳入健康管理的慢病患者，应根据其病情分级分类管理要求，严格执行规定的随访频次。

对于原发性高血压患者，若血压控制满意，无药物不良反应，无新发并发症或原有并发症无加重，建议每季度进行至少1次面对面随访；若血压控制不满意，或出现药物不良反应，或出现新发并发症及原有并发症加重，应适当增加随访频次，建议每2周进行1次随访，直至病情稳定。

对于2型糖尿病患者，若血糖控制满意，无药物不良反应，无新发并发症或原有并发症无加重，建议每季度进行至少1次面对面随访；若血糖控制不满意，或出现药物不良反