腹腔镜胆囊切除术护理问题及个案.docVIP

腹腔镜胆囊切除术个案护理报告

一、患者基本情况

姓名：张某某

性别：女

年龄：52岁

婚姻状况：已婚

职业：退休教师

入院时间：2025年10月12日

入院诊断：慢性结石性胆囊炎急性发作

（一）现病史

患者于入院前3天无明显诱因出现右上腹持续性胀痛，向右肩背部放射，伴恶心、呕吐胃内容物1次，无发热、黄疸。自行服用“消炎利胆片”后症状无缓解，遂至我院急诊就诊。查腹部超声示：胆囊大小约9.2cm×4.5cm，壁增厚毛糙（厚约0.8cm），腔内探及多个强回声光团，最大约1.2cm×0.8cm，伴声影，胆总管无扩张。血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞百分比78.5%。急诊以“慢性结石性胆囊炎急性发作”收入普外科。

（二）既往史

高血压病史8年，规律服用“硝苯地平控释片30mgqd”，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病、肝炎、结核等病史；否认手术、外伤及输血史；否认食物、药物过敏史。

（三）个人史与家族史

生于本地，无烟酒嗜好，退休后规律参加社区活动，饮食偏油腻。母亲患有“胆囊炎”，无其他家族遗传病史。

（四）入院查体

T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，身高158cm，体重65kg，BMI26.0kg/m2（超重）。神志清楚，精神可，皮肤巩膜无黄染，右上腹压痛（+），墨菲氏征（+），无反跳痛及肌紧张，