南京眼皮术后护理查房.docVIP

南京地区重睑术后护理查房

一、病例汇报

患者基本信息：

姓名：李女士

年龄：28岁

诊断：双侧上睑皮肤松弛伴轻度内眦赘皮

手术方式：全切法重睑术+内眦赘皮矫正术

手术时间：2025年12月21日10:00-11:30

术后时间：48小时

主诉：双眼重睑术后48小时，自觉术区肿胀、睁眼稍感费力，无明显疼痛、渗血。

现病史：患者因“双眼无神，眼皮松弛”于我院美容外科就诊，完善术前检查后行手术治疗。术后返回病房，予常规冷敷、抗生素眼药水点眼。今日查房时，患者神志清楚，精神状态良好，饮食睡眠正常，二便通畅。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认药物过敏史。

查体：

生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压115/75mmHg。

眼部情况：双侧上睑可见手术切口，切口对合整齐，无明显渗血渗液，切口周围皮肤轻度肿胀，呈淡紫色瘀斑，上睑缘无外翻，眼球活动自如，结膜无明显充血，角膜透明，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

其他：全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心肺腹查体未见明显异常。

辅助检查：

血常规、凝血功能、肝肾功能等术前检查均正常。

术后48小时复查血常规：白细胞计数6.5×10^9/L，中性粒细胞百分比62%，均在正常范围。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估疼痛程度，患者评分为2分（轻度疼痛），主要表现为术区轻微