原创力文档附件1
区残疾人精准康复服务申请审批表
（2026年度）
姓名
性别
民族
出生年月
身份证号
残疾人证号
（持证必填）
残疾类别
视力□听力□肢体□智力□精神□（多重残疾可多选）
残疾等级
一级□二级□三级□四级□未定级□
家庭住址
监护人姓名
联系电话
家庭经济状况
□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线
□家庭经济困难
户口
类别
□农业户
□非农业户
享受医疗
保险情况
□享受城镇职工基本医疗保险□享受城乡居民基本医疗保险
□享受医疗救助□享受其他保险□无医疗保险
康复需求项目
支持性服务转介至商
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