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医院病历管理系统操作规范

一、总则

1.1目的

为规范医院病历管理系统（以下简称“系统”）的操作行为，确保病历信息的真实性、完整性、规范性、安全性及可追溯性，提高医疗质量与管理效率，保障医患双方合法权益，特制定本规范。

1.2依据

本规范根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》、《病历书写基本规范》及国家卫生健康委员会关于电子病历管理的相关规定，并结合本院实际情况制定。

1.3适用范围

本规范适用于本院所有使用系统进行病历创建、录入、修改、查阅、打印、归档、质控等相关操作的医务人员及其他授权人员。

1.4基本原则

1.真实性原则：录入系统的病历信息必须真实反映患者的病情、诊疗过程及检查结果，严禁虚构、篡改。

2.完整性原则：病历各组成部分应按规定完整填写，不得遗漏关键信息。

3.规范性原则：病历书写应符合《病历书写基本规范》及本院相关规定，术语规范，字迹清晰（针对电子录入则指录入准确、排版规范）。

4.及时性原则：各项医疗文书应在规定时间内完成录入与提交。

5.安全性原则：严格遵守信息安全及保密规定，保护患者隐私，防止信息泄露、丢失或被非法篡改。

6.授权操作原则：用户须凭本人账号及密码登录系统，严格在授权范围内进行操作，严禁越权或替代操作。

二、系统操作基本要求

2.1用户登录与权限管理

1.用户登录系统时，应输入本人唯