病历报告复印委托书模板(3篇).docxVIP

第1篇

委托人：（姓名）

身份证号码：（身份证号码）

联系电话：（联系电话）

住址：（住址）

受托人：（姓名）

联系电话：（联系电话）

联系地址：（联系地址）

鉴于委托人因（具体原因，如：就医、法律诉讼、保险理赔等）需要复印以下病历报告，现特委托受托人代为办理复印事宜。为确保委托事项的顺利进行，特此出具本委托书。

一、委托事项

1.委托受托人代为复印以下病历报告：

（1）住院病历

（2）门诊病历

（3）检查报告

（4）检验报告

（5）手术记录

（6）其他相关医疗资料

2.委托受托人按照医院规定，办理病历报告复印手续。

二、委托期限

本委托书自签署之日起生效，有效期为（具体期限，如：一年、两年等）。委托期满后，如需继续委托，委托人可另行出具委托书。

三、委托人义务

1.委托人应向受托人提供真实、完整的病历资料，并保证所提供信息的准确性。

2.委托人应向受托人支付复印费用及其他相关费用。

3.委托人应配合受托人办理复印手续，提供必要的证明材料。

四、受托人义务

1.受托人应严格按照委托人的要求，办理病历报告复印手续。

2.受托人应妥善保管委托人提供的病历资料，确保信息安全。

3.受托人应在委托期限内完成委托事项，并及时将复印的病历报告交给委托人。

五、违约责任

1.如委托人未按照约定支付复印费用及其他相关费用，受托人有权拒绝办理复印