动土安全作业票-印刷版-A4.docxVIP

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动土安全作业票

（GB30871-2022）

NO.DT

NO.DT0000001

申请单位

作业申请时间

第一联（白色）安全环保部存根

第一联（白色）安全环保部存根第二联（红色）作业人留存第三联（蓝色）监护人留存

作业单位

作业地点

作业内容

监护人

作业负责人

关联的其他特殊作业及安全作业票编号

□临时用电□受限空间□断路作业□动火作业□其他：

作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附简图）

风险辨识结果

□火灾□爆炸□机械伤害□触电□中毒□泄漏□噪声□其他：

作业实施时间

自年月日时分始至年月日时分止

序号

安全措施

是否涉及

确认人

01

地下电力电缆、通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆已确认，保护措施已落实；

02

地下供排水、消防管线、工艺管线已确认，保护措施已落实；

03

已按作业方案图划线和立桩；

04

作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置；

05

已进行放坡处理和固壁支撑；

06

道路施工作业已报：安全环保部、消防队、工程部、生产部；

07

现场夜间有充足照明：A36V、24V、12V防水型灯；BA36V、24V、12V防水型灯；

08

作业人员配备有必要的个人防护装备；

09

易燃易爆、有毒气体存在