断路安全作业票-印刷版-A4.docxVIP

XXX有限公司

断路安全作业票

（GB30871-2022）

NO.DL

NO.DL0000001

申请单位

作业单位

第一联（白色）安全环保部

第一联（白色）安全环保部存根第二联（红色）作业人留存第三联（蓝色）监护人留存

作业负责人

监护人

涉及相关单位（部门）

断路原因

关联的其他特殊作业及安全作业票编号

□临时用电/编号：□动土作业/编号：

□其他：

断路地段示意图及相关说明：

签字：日期：年月日时分

风险辨识结果

□爆炸□机械伤害□触电□中毒□泄漏□噪声

□其他：

作业实施时间

自年月日时分始至年月日时分止

序号

安全措施

是否涉及

确认人

01

作业前，制定交通组织方案（附后），并已通知相关