动火安全作业票-印刷版-A3.docxVIP

XXX有限公司

动火安全作业票

（GB30871-2022）

NO.DH

NO.DH0000001

作业申请单位

作业申请时间

年月日时分

作业内容

动火地点及部位

动火作业级别

□二级□一级□特级

动火方式

第一联（白色）安全环保部存根

第一联（白色）安全环保部存根第二联（红色）作业人留存第三联（蓝色）监护人留存

作业单位

作业负责人

动火人及证书编号

动火作业检测

取样时间

取样地点

分析结果（%LEL）

分析人

年月日时分

年月日时分

年月日时分

年月日时分

年月日时分

年月日时分

年月日时分

年月日时分

关联的其他特殊作业与安全作业票编号

□受限空间作业/编号：□临时用电/编号：□高处作业/编号：

□盲板抽堵作业/编号：□其他：

风险辨识结果

□火灾□爆炸□烫伤□噪声□触电□高处坠落□机械伤害□其他：

动火作业实施时间

自年月日时分至年月