受限空间安全作业票-印刷版-A3.docxVIP

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受限空进安全作业票

（GB30871-2022）

NO.SX0000001受限空间

NO.SX0000001

作业申请单位

作业申请时间

第一联（白色）安全环保部存根第二联（红色）作业人留存

第一联（白色）安全环保部存根第二联（红色）作业人留存第三联（蓝色）监护人留存

受限空间名称

受限空间内原有介质名称

作业内容

作业单位

作业负责人

作业人

受限空间作业检测

取样时间

取样地点

分析结果

氧气含量（%）

分析人

有毒有害气体名称（PPm）

可燃气体名称（%LEL）

年月日时分

年月日时分

年月日时分

年月日时分

年月日时分

年月日时分

年月日时分

年月日时分

关联的其他特殊作业与安全作业证编号

□动火作业/编号：□临时用电/编号：□高处作业/编号：

□盲板抽堵作业/编号：□其他：

风险辨识结果

□中毒窒息□火灾□爆炸□烫伤□噪声□触电□高处坠落□机械伤害□其他：

作业实施时间

自年月日时分至