原创力文档康复治疗知情同意书模板
一、基本信息
患者姓名：性别：□男□女年龄：岁住院号/门诊号：
民族：职业：联系电话：住址：
诊断：1.2.3.（依次列明所有主要诊断及合并症）
法定代理人/委托代理人姓名：与患者关系：联系电话：
身份证号：
经治医疗机构：经治康复医师：职称：联系电话：
责任康复治疗师：职称：联系电话：治疗组长：
评估日期：年月日拟康复治疗周期：周起始治疗日期：年月日
二、病情摘要及康复功能评估结果
1.病情
患者因（主要病因，如“脑梗死发病后1个月”“膝关节置换术后2周”“脊髓损伤后3个月”）入院/就诊，既往病史：□高血压病程年，血压控
文档评论（0）