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护士体检信息采集表范本

前言

为保障护理队伍的职业健康与医疗安全，规范护士体检信息管理，特制定本护士体检信息采集表范本。本表格旨在全面、准确地收集护士的健康相关信息，为其职业健康评估、疾病预防及个性化健康指导提供依据。各医疗机构可根据实际情况，在此范本基础上进行适当调整与完善。

护士体检信息采集表

受检者基本信息

项目

内容

备注(示例/说明)

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姓名

请填写真实姓名

性别

□男□女

出生年月

____年____月

例如：XXXX年XX月

年龄

____岁

所在科室/部门

职称/职务

例如：护士、护师、主管护师、护士长等

入职/在岗时间

____年____月

首次入职或当前连续在岗起始时间

联系电话

（此项可根据机构规定决定是否保留）

紧急联系人及电话

（此项可根据机构规定决定是否保留）

既往健康状况

项目

有□(请详述)

无□

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1.传染病史(如肝炎、结核、梅毒、HIV等)

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