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医疗卫生行业护理部护士交接班记录规范手册

第1章基础护理交接

1.1患者基本信息核对

核对患者身份信息，采用“三查八对”原则，确保姓名、住院号、床号完全一致，并再次核对姓名与性别，防止交接时发生错换漏交。确认患者过敏史清单，详细记录是否有青霉素、头孢菌素、普鲁卡因等药物过敏史，并特别注明对特定食物（如花生、海鲜）的过敏情况，作为后续用药安全的红线。

核实患者当前在院科室及所属病区，明确患者当前的住院等级（如普通级、特级），并确认患者是否因病情变化已转入其他科室或即将出院，防止信息断层。确认患者目前的意识状态，记录清醒、嗜睡、昏迷或伴有躁动等状态，并特别关注患者是否处于镇静、麻醉或插管状态，以评估其自主意识能力。记录患者当前的体温趋势，若患者处于发热待查或体温波动期，需注明最高体温、最低体温及持续时间，以便后续判断感染风险。

确认患者目前的体重变化情况，若患者近期体重增加超过2kg或减少超过5%且无明确原因，需提示护理部关注营养摄入及代谢状况。

1.2生命体征数据记录

记录患者当前的血压数值，若为动态血压监测需注明最近一次测量时间及趋势，若为传统听诊法需记录收缩压、舒张压及脉压差，并判断是否出现低血压或高血压危象。记录患者当前的心率数值，若患者处于剧烈运动或情绪激动状态，需记录心率异常增快或减慢的原因及幅度，并确认是否伴有心律不齐。

记录患者当前的