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2025年药学药师药品指导用药知识考核答案及解析

1.患者男性，68岁，诊断为2型糖尿病伴周围神经病变，目前口服二甲双胍缓释片0.5gbid，甲钴胺片0.5mgtid，近1周出现下肢水肿，晨起减轻、午后加重，无呼吸困难、胸痛等症状，肝肾功能正常。请问该患者下肢水肿最可能的原因及调整方案是什么？

答案：最可能的原因是甲钴胺的不良反应。甲钴胺作为维生素B12的活性剂型，虽安全性较好，但少数患者长期使用可能出现水钠潴留，表现为下肢轻中度水肿，尤其在老年患者中发生率略高。

解析：首先排除二甲双胍的相关不良反应，二甲双胍主要不良反应为胃肠道刺激、乳酸酸中毒（罕见），无明确水肿报道；患者无心力衰竭、肾功能不全等基础疾病，肝肾功能正常，可排除心源性、肾源性水肿。调整方案：先将甲钴胺片改为0.5mgqd，观察水肿变化，若水肿逐渐减轻，可维持该剂量；若水肿无改善，可暂停甲钴胺1-2周，换用维生素B12片500μgtid替代，同时指导患者减少钠盐摄入，每日钠盐摄入量控制在5g以内，避免久站久坐，休息时抬高下肢至心脏水平以上，促进静脉回流。

2.患者女性，52岁，因“反复咳嗽、咳痰10年，加重伴喘息3天”入院，诊断为慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD），既往有高血压病史5年，目前口服厄贝沙坦氢氯噻嗪片150mg/12.5mgqd，血压控制在130/80mmHg左右。入院后给予头孢哌酮舒巴