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右内踝骨折病人护理查房

一、病例汇报

患者基本信息：

患者张XX，女性，68岁，因“行走时不慎扭伤右踝部致疼痛、活动受限2小时”于2025年12月10日急诊入院。患者既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平控释片（30mg/日），血压控制稳定；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术及药物过敏史。

现病史：

患者入院前2小时在小区散步时踩空台阶，右踝部着地后立即出现剧烈疼痛，伴明显肿胀、淤青，无法站立及行走。急诊行右踝关节X线检查提示“右内踝骨折，骨折端移位约2mm”，遂以“右内踝骨折”收入骨科病房。入院时生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，右踝部肿胀明显，局部压痛（+），踝关节活动受限，足背动脉搏动可触及，末梢血运、感觉正常。

辅助检查：

X线：右内踝可见横行骨折线，骨折端轻度移位；

血常规、凝血功能、肝肾功能等实验室检查未见明显异常。

治疗方案：

入院后予右踝部石膏托外固定（踝关节中立位），抬高患肢，冰敷消肿，同时予布洛芬缓释胶囊（0.3g，bid）镇痛、迈之灵片（300mg，bid）促进静脉回流。待肿胀消退后（预计入院后5-7天），择期行切开复位内固定术。

二、护理评估

（一）生理评估

疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，入院时评分为7分（剧烈疼痛，影响睡眠）；经石膏固定及药物镇痛后，目前评分为3分（轻度疼痛，可忍