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医疗行业ICU部护士危重患者护理手册

第1章危重患者识别与分级管理

1.1快速评估与生命体征监测

护士需在患者入院或病情变化后30分钟内完成首份评估，重点记录意识状态（GCS评分）、瞳孔变化及呼吸频率。若患者出现GCS评分低于8分或呼吸频率低于10次/分，立即启动呼吸支持协议，并通知医生。针对血流动力学不稳定的患者，必须每15分钟动态监测一次中心静脉压（CVP）和动脉血压，若CVP持续低于5mmHg且血压下降，需立即准备心肺复苏（CPR）设备，防止心源性休克恶化。

监测生命体征时，需同时记录体温、心率及血氧饱和度（SpO2），若SpO2低于90%且吸氧后仍无改善，应怀疑存在气道阻塞或严重肺部感染，立即行床旁肺功能检查。对于长期卧床或意识模糊的高危患者，应每小时测量一次充盈指数（FBI）以评估组织灌注情况，若FBI低于30%提示组织缺血风险，需调整输液速度或评估血管活性药物使用。在监测过程中，需动态观察尿量变化（目标每小时30-50ml）及皮肤颜色，若出现湿冷皮肤或尿量少于20ml/小时，提示循环衰竭，需立即联系医生准备血管活性药物。

所有生命体征数据需实时录入电子病历系统，若发现与既往病历记录不符（如血压突然升高或下降幅度超过10mmHg），必须在5分钟内发出危急值报警并通知医生。

1.2危急值报告与应急