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腹膜炎的个案护理

一、病例资料

患者男性，58岁，因“持续性腹痛伴发热2天”入院。患者2天前无明显诱因出现上腹部持续性疼痛，逐渐加重并蔓延至全腹，伴有恶心、呕吐胃内容物，发热最高达39.2℃。既往有“胃溃疡”病史5年，未规律治疗。入院查体：体温38.8℃，脉搏112次/分，呼吸24次/分，血压85/55mmHg。急性痛苦面容，全腹压痛、反跳痛、肌紧张明显，肠鸣音减弱。实验室检查：白细胞计数18.6×10?/L，中性粒细胞比例92%，血淀粉酶正常，腹部CT提示腹腔内游离气体及渗出液，考虑“胃溃疡穿孔致急性弥漫性腹膜炎”。

二、护理评估

（一）生理功能评估

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度为8分，疼痛性质为持续性锐痛，与体位变化无关，咳嗽或深呼吸时加重。

生命体征评估：患者存在高热、心动过速、低血压，提示感染性休克早期表现。

营养状况评估：患者近2天进食差，体重较前减轻2kg，血清白蛋白30g/L，提示轻度营养不良。

心理状态评估：患者因突发剧烈腹痛及病情危重，表现出明显焦虑、恐惧情绪，对治疗及预后存在担忧。

（二）疾病相关评估

病因评估：结合病史及影像学检查，明确为胃溃疡穿孔导致的继发性腹膜炎。

病情严重程度评估：根据急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分16分，提示病情严重，需紧急手术治疗。

三、护理诊断

急性疼痛：与腹膜受炎症刺激及手术创伤有关