小儿倒睫病历模版.docx

小儿倒睫病历模版

姓名:性别:□男□女年龄:岁月籍贯:

出生地:民族:出生日期:年月日身份证号:

监护人姓名:与患儿关系:监护人职业:联系电话:

家庭住址:邮编:

入院日期:年月日时分记录日期:年月日时分

病史陈述者:患儿母亲(监护人),陈述可靠度:可靠

主诉:

(示例:发现双眼下睑睫毛内倒伴反复眨眼揉眼1年6个月)

现病史:患儿家长于年月(患儿出生后月)无明显诱因发现患儿(□双眼□右眼□左眼)(上睑/下睑)睫毛向内生长接触眼球,伴发症状:□频繁眨眼□反复揉眼□间歇性流泪□眼部分泌物增多□眼红□畏光、拒睁睁眼□眼痒、异物感(大龄儿童可表述)□视物模

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