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2025年药剂师处方审核与用药指导模拟考试试题及答案解析

1.患者男性，68岁，诊断为2型糖尿病伴肾功能不全（eGFR=35ml/min/1.73㎡），目前服用二甲双胍0.5gtid、阿卡波糖50mgtid、缬沙坦80mgqd控制血糖和血压。近期复查空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小时血糖12.5mmol/L，血肌酐186μmol/L，尿素氮9.8mmol/L。处方审核时应重点关注哪项内容？给出用药调整建议并说明理由。

答案解析：处方审核核心关注点为二甲双胍的使用安全性。根据《中国2型糖尿病防治指南（2024年版）》，二甲双胍用于肾功能不全患者时，需根据eGFR调整剂量：eGFR45~59ml/min/1.73㎡时需减量，eGFR＜45ml/min/1.73㎡时需禁用。该患者eGFR=35ml/min/1.73㎡，已达二甲双胍禁用范围，继续使用可能导致乳酸酸中毒风险显著升高，尤其是老年患者合并肾功能减退时，乳酸排泄受阻，易在体内蓄积引发代谢性酸中毒，严重时可危及生命。

用药调整建议：立即停用二甲双胍，替换为格列喹酮30mgtid口服。理由为格列喹酮属于第二代磺酰脲类降糖药，其95%以上经胆道排泄，仅少量经肾脏代谢，对肾功能影响小，适用于eGFR＜60ml/min/1.73㎡的2型糖尿病患者，既能有效降低空腹及餐后血糖，又不会加重肾脏负担。同时需密切监测肾功能、血糖变化，