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双子宫病历模版

姓名：性别：女年龄：岁职业：民族：

籍贯：现住址：联系方式：婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶

入院日期：年月日时记录日期：年月日时

病史陈述者：□患者本人□家属可靠程度：□可靠□基本可靠□不可靠

主诉：□体检发现双子宫畸形月/年，要求进一步评估；□进行性痛经年，检查发现双子宫畸形，要求治疗；□未避孕未孕年，检查发现双子宫畸形，要求诊治；□自然流产次，检查发现双子宫畸形，要求矫形治疗；□停经周，明确双子宫畸形，要求产前检查/终止妊娠；□其他：

现病史：患者缘于天/月/年前，因（体检/月经异常/痛经/早孕/备孕/自然流产/其他）首次检查发现生殖道发育异常，病程中病情特点如下：

1.月经相关症状：平时月经周期天，经期天，经量ml/周期（正常20-60ml，＞80ml为月经过多），经色，有无血块：□无□有，块量。有无痛经：□无□有，痛经起始时间为，疼痛部位为，VAS疼痛评分分，是否影响日常工作生活：□否□是，是否需要药物止痛：□否□是，常用药物名称，止痛效果：□完全缓解□部分缓解□无缓解。有无经间期阴道出血：□无□有，出血量，持续时间，发作频率。

2.其他局部症状：有无性交不适/性交痛：□无□有，程度：□轻度□中度□重度；有无泌尿系症状：□无□有，表现为（尿频/尿急/排尿困难/反复泌尿系感染/尿潴留），发作频率；有无