医疗行业康复部康复师康复治疗操作手册.docxVIP

医疗行业康复部康复师康复治疗操作手册

第1章患者评估与诊断

1.1病史采集与体格检查

患者主诉采集需遵循“现病史+既往史”的双轨记录法，重点询问症状出现的频率、持续时间及诱因，例如询问患者“疼痛是否随体位改变而加剧”，并记录疼痛评分（VAS0-10分）的具体数值，以辅助判断疼痛的性质。既往史中需详细筛查高血压、糖尿病及用药情况，特别关注抗凝药物（如华法林）的使用时长，因为这是评估近期手术患者血栓风险的关键变量。

体格检查时，测量生命体征需精确到小数点后一位，例如记录体温为36.8℃（正常范围36.0-37.0℃），心率78次/分（正常范围60-100次/分），血压120/80mmHg（正常范围90-140/60-100mmHg），以排除急性应激反应。神经系统专科检查需使用标准量表，如检查肌力时采用改良Ashworth分级法，记录从0级（完全瘫痪）到5级（正常）的分级，并观察肌张力（如痉挛状态）及病理反射（如巴宾斯基征）的阳性情况。心肺听诊需区分干湿啰音，例如在肺部听诊发现双肺底有散在湿啰音，提示可能存在心力衰竭导致的肺水肿，需结合听诊音的持续时间（持续性vs吸气性）进行判断。

关节活动度（ROM）测量需在患者完全放松状态下进行，例如测量髋关节活动度时，记录主动活动为90°，被动活动为120°，以评估关节僵硬程度及是