医院纠纷委托书模板(3篇).docxVIP

第1篇

委托人：（姓名）

身份证号码：（身份证号码）

联系方式：（电话号码）

住址：（详细地址）

被委托人：（姓名）

身份证号码：（身份证号码）

联系方式：（电话号码）

住址：（详细地址）

鉴于委托人因（具体纠纷原因，如：医疗事故、医疗服务纠纷等）与（医院名称）发生纠纷，为维护自身合法权益，现委托被委托人全权代表我方处理以下事宜：

一、委托事项：

1.代表委托人向（医院名称）提出书面投诉，要求其就纠纷事项进行调查和处理。

2.代表委托人参与与（医院名称）的协商、调解、仲裁或诉讼活动。

3.代表委托人收集、整理、提交与纠纷相关的证据材料。

4.代表委托人向有关部门反映情况，寻求支持。

5.代表委托人处理与纠纷相关的其他事宜。

二、委托权限：

1.被委托人有权以委托人名义与（医院名称）进行沟通、协商。

2.被委托人有权代表委托人签署相关协议、文件。

3.被委托人有权接受（医院名称）的调解、仲裁或诉讼通知。

4.被委托人有权接受与纠纷相关的其他法律文件。

5.被委托人有权在必要时聘请律师或其他专业人士协助处理纠纷。

三、费用及报酬：

1.被委托人在处理纠纷过程中产生的合理费用，由委托人承担。

2.被委托人完成委托事项后，委托人将支付被委托人一定的报酬，具体金额双方协商确定。

四、委托期限：

本委托书自双方签字之日起生效，有效期为（具体期限，如：一年、两年等）。委托