医疗报销委托书模板(3篇).docxVIP

第1篇

委托人：（姓名）

身份证号码：（身份证号码）

联系方式：（联系电话）

受托人：（姓名）

身份证号码：（身份证号码）

联系方式：（联系电话）

鉴于委托人因工作、学习或其他原因无法亲自办理医疗报销事宜，现特委托受托人代为办理以下医疗报销相关事宜：

一、委托事项

1.代为收集、整理、提交医疗报销所需的相关资料，包括但不限于：

（1）委托人的医疗费用收据、发票、处方单等原始凭证；

（2）委托人的身份证复印件；

（3）委托人的医疗保险卡或社会保障卡复印件；

（4）委托人的银行账户信息；

（5）其他可能需要的证明材料。

2.代为向医疗机构、保险公司或其他相关部门咨询、查询医疗报销的相关政策、流程及所需材料。

3.代为办理医疗报销手续，包括但不限于：

（1）提交医疗报销申请；

（2）跟踪报销进度；

（3）处理报销过程中出现的问题；

（4）接收报销款项。

二、委托权限

受托人在本委托书授权范围内，有权以委托人的名义办理医疗报销事宜，包括但不限于：

1.代为签署相关文件；

2.代为提交、领取报销款项；

3.代为处理与医疗报销相关的所有事宜。

三、委托期限

本委托书自签订之日起生效，有效期为【年】个月。委托期限届满或发生以下情况之一时，本委托书自动失效：

1.委托人书面通知受托人撤销委托；

2.委托人死亡或丧失民事行为能力；